Copayment ปีต่ออายุ ไม่น่ากลัวอย่างที่คิด เข้าใจง่าย ๆ ก่อนตัดสินใจทำประกัน

#Copaymentปีต่ออายุ #Copayment #Copay #ร่วมจ่าย #ประกันร่วมจ่าย

ช่วงที่ผ่านมา หลายคนคงน่าจะได้ยินข่าวเกี่ยวกับเรื่อง Copayment ปีต่ออายุ หรือ Copay และการปรับเปลี่ยนเงื่อนไขการทำประกันสุขภาพกันมาพอสมควรแล้ว

โดยทั่วไป ประกันสุขภาพแบบจ่ายตั้งแต่บาทแรก (Full Coverage) ที่หลายคน ๆ ทำกันอยู่ในปัจจุบัน จะให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตามจริง โดยบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดภายใต้วงเงินที่กำหนดในกรมธรรม์

แต่ ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ประกันสุขภาพ จะมีเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ เพิ่มเข้ามาด้วย

ซึ่งหมายความว่า ผู้เอาประกันอาจต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน หากเข้าเงื่อนไขที่บริษัทประกันกำหนด

สาเหตุที่ต้องเพิ่มเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ เข้ามาในประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ก็มาจากการที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย, โรคอุบัติใหม่, โครงสร้างค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นเฉลี่ย 14-15% ต่อปี และการเคลมจากกรณีเจ็บป่วยเล็กน้อยที่เกินความจำเป็น

ถ้าปล่อยให้เป็นเช่นนี้ไปเรื่อยๆ สินไหมที่ประกันจ่ายไปจะมากกว่าเบี้ยประกันที่ได้รับ

ทำให้บริษัทประกันต้องปรับเงื่อนไข เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพมีความสมดุลและยั่งยืนในระยะยาว

แล้วประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายที่มีเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ เป็นอย่างไรบ้าง ?
พี่เม่าจะพาไปทำความเข้าใจรายละเอียดให้มากขึ้นกัน

เริ่มกันที่ปีแรกของการทำประกันสุขภาพ
– เราจะได้รับความคุ้มครองตั้งแต่บาทแรก ภายใต้วงเงินความคุ้มครองที่กรมธรรม์กำหนด
– เรายังไม่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล

แต่ในปีถัด ๆ ไป บริษัทประกันจะพิจารณาว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ หรือไม่ จากประวัติการเคลมของปีก่อนหน้า (นับเฉพาะ IPD) ผ่าน 3 กรณี

– กรณีที่ 1 เคลมด้วยโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ขึ้นไปของเบี้ยประกันสุขภาพ

ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษา (IPD) ในปีถัดไป

– กรณีที่ 2 เคลมด้วยโรคทั่วไป (ไม่รวมผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราเคลมตั้งแต่ 400% ขึ้นไปของเบี้ยประกันสุขภาพ

ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษา (IPD) ในปีถัดไป

– กรณีที่ 3 เคลมเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2
ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษา (IPD) ในปีถัดไป

โดยโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) คือโรคที่รักษาง่าย หายได้เอง และไม่มีอาการแทรกซ้อน จึงไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล

Simple Diseases ที่พบได้บ่อย เช่น เวียนศีรษะ, ปวดหัว, ภูมิแพ้, ไข้หวัด, ท้องเสีย, ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน, กล้ามเนื้ออักเสบ, โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน

ส่วนโรคทั่วไป ก็คือ โรคที่นอกเหนือจากโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ เช่น ไข้เลือดออก, กระเพาะปัสสาวะอักเสบ, ลำไส้อักเสบ และแผลในกระเพาะอาหาร เป็นต้น

ซึ่งวางใจได้เลยว่า ถ้าเราเป็นโรคร้ายแรงหรือต้องมีการผ่าตัดใหญ่ (รวม 50 ชนิด) ก็จะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไขของ Copayment ปีต่ออายุ

นั่นหมายความว่า คนทั่วไปที่ไม่ได้มีการใช้สิทธิ์รักษาพยาบาลบ่อย หรือไม่ได้มีค่ารักษาพยาบาลสูงมาก ก็ไม่ต้องกังวลเรื่อง Copayment ปีต่ออายุ

เพราะการเจ็บป่วยทั่วไปที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว หรือโรคร้ายแรงที่ต้องรักษาจริง ๆ จะยังคงได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนตามปกติ โดยไม่ต้องร่วมจ่ายอะไรเพิ่มเติม

เพื่อให้เห็นภาพมากขึ้น พี่เม่าลองยกตัวอย่างให้ดูกัน

ปีที่ 1 (เริ่มต้นกรมธรรม์) : พี่เม่าทำประกันสุขภาพในวันที่ 20 มีนาคม 2568 เบี้ยประกัน 20,000 บาท

ในปีแรกนี้ พี่เม่านอนโรงพยาบาล 3 ครั้ง (IPD) ด้วยโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย โดยมีค่าใช้จ่ายรวม 45,000 บาท
ทำให้ยอดการเคลมเท่ากับ 225% ของเบี้ยประกัน

ซึ่งเข้าเกณฑ์การเคลมผู้ป่วยใน (IPD) จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ขึ้นไป

ดังนั้น ในปีที่ 2 พี่เม่าจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาพยาบาล (IPD)

ปีที่ 2 : พี่เม่าดูแลตัวเองมากขึ้น นอนโรงพยาบาล เพียง 1 ครั้ง ด้วยโรคทั่วไป และมีค่าใช้จ่ายไม่เกิน 400% ของเบี้ยประกัน

ซึ่งไม่ได้เข้าเกณฑ์การเคลมทั้ง 3 กรณี ทำให้ปีที่ 3 ไม่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล

แปลว่า แม้จะเคยโดน Copayment ปีต่ออายุ ไปแล้ว แต่ถ้ามีประวัติการเคลมที่ดีขึ้น ก็กลับมาได้รับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายอีกครั้งได้

ปีที่ 3 : พี่เม่าดวงซวย เข้าออกโรงพยาบาลเป็นว่าเล่น จนเข้าเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และ 2
เป็นผลให้ในปีที่ 4 พี่เม่าจะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาพยาบาล (IPD)

จะเห็นได้ว่าประกันในรูปแบบ Copayment ปีต่ออายุ นี้ จะเป็นการพิจารณาปีต่อปี หากเราไม่ได้เจ็บป่วยถึงขั้นนอนโรงพยาบาลบ่อย ๆ และเข้ารับการรักษา (IPD) เมื่อจำเป็นจริง ๆ ก็ไม่ต้องกลัว หรือกังวลกับการเปลี่ยนแปลงระบบประกัน Copayment ปีต่ออายุ เลย

ซึ่งการนำระบบ Copayment ปีต่ออายุ มาใช้ในประกันสุขภาพ ถือว่ามีประโยชน์หลายด้าน

นอกจากช่วยชะลอการปรับเบี้ยประกันภัยโดยรวมทั้งระบบที่อาจเพิ่มขึ้นในอนาคตได้แล้ว ยังจะช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับระบบประกันภัย

โดยลดการเคลมที่ไม่จำเป็นและส่งเสริมให้คนทำประกันใช้บริการทางการแพทย์อย่างมีความรับผิดชอบ ตามการเจ็บป่วยจริงที่เกิดขึ้น

หากเป็นคนแข็งแรงดี และเข้าไปนอนโรงพยาบาลตามอาการของโรคจริง ๆ ก็หายห่วงได้เลยว่า Copayment ปีต่ออายุ ไม่ได้ส่งผลกระทบโดยตรงแน่นอน

#MAOxสมาคมประกันชีวิตไทย